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Terminología que debo saber de mi seguro médico

APELACIÓN

Una apelación es la acción que usted puede realizar si no está de acuerdo una cobertura o con la decisión del pago de su plan médico. Usted puede apelar si su plan le niega cualquiera de los siguientes servicios:

  • La solicitud del servicio de atención médica, suministro, medicamento con receta al que usted piense que tenga derecho.
  • La solicitud del pago por la atención médica o por el medicamento con receta que ya se obtuvo.
  • La solicitud para cambiar el monto que usted debe pagar por un medicamento recetado.
  • Si su plan ha dejado de pagar la cobertura médica que usted estaba recibiendo.

COSEGURO

La cantidad proporcional que usted está obligado a pagar como parte del costo de los servicios cubiertos, una vez que ha pagado el deducible.  El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20 %).

COPAGO

La cantidad fija que usted debe pagar como parte del costo de los servicios o suministros médicos, tales como las citas con el doctor, las visitas ambulatorias al hospital o los medicamentos con receta. Un copago es una cantidad fija en lugar de un porcentaje, por ejemplo usted podría pagar $10 o $20 por cada visita o receta médica.

DEDUCIBLE

La cantidad que debe pagar por los servicios médicos, antes de que su seguro o plan médico comience a pagar la cobertura

 

 

SERVICIOS DE EMERGENCIA

Evaluación de una enfermedad, lesión, síntoma o condición médica de emergencia por la cual una persona razonable buscaría la atención inmediata, así como el tratamiento adecuado para evitar que dicha condición empeore.

SERVICIOS EXCLUIDOS

Servicios médicos que su compañía de seguros médicos no pagan, y que no son cubiertos por el plan de seguro médico.

EXPLICACION DE LOS BENEFICIOS

El resumen de los cargos por la atención medica que su compañía de seguros médicos le envía después de haber obtenido un servicio o visitar a su proveedor. No es una factura de cobro. Es la relación de los servicios médicos recibidos, por usted o las personas cubiertas por su póliza,  así como el la cantidad que su médico o proveedor está cobrando a su compañía de seguros.

FORMULARIO

La lista de medicamentos cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan médico que ofrezca beneficios de medicamentos recetados. También es conocido como Lista de medicamentos.

CUIDADO AMBULATORIO EN EL HOSPITAL

El cuidado en un hospital que por lo general no requiere pasar la noche.

COSEGURO DENTRO DE LA RED

El porcentaje (por ejemplo: el 20%) que usted paga, de la cantidad autorizada por la cobertura de los servicios de atención médica, a los proveedores que pertenecen a su seguro o plan médico. Usualmente el coseguro dentro de la red es más económico que el coseguro fuera de la red.

COPAGO DENTRO DE LA RED

La cantidad fija (por ejemplo: 15.00) que usted paga a los proveedores que pertenecen a la red de su seguro o plan, por la cobertura de los servicios de atención médica recibidos. Por lo general los copagos dentro de la red son inferiores a los copagos fuera de la red.

 

FUERA DE LA RED

Son los establecimientos o proveedores que no tienen un contrato, con su compañía  o plan de seguros, para prestarle sus servicios. Usted tendrá que pagar una cantidad mayor al utilizarlos.

COSEGURO FUERA DE LA RED

El porcentaje (por ejemplo: el 40%) que usted paga a los proveedores, de la cantidad autorizada por los servicios médicos cubiertos, facilitados por proveedores que no tienen un contrato con su seguro o plan médico. Por lo general el coseguro fuera de la red cuesta más que el coseguro dentro de la red.

COPAGO FUERA DE LA RED

La cantidad fija (por ejemplo, $30) que usted paga a los proveedores que no tienen un contrato con su seguro o plan médico, por los servicios médicos que le brindaron. El copago fuera de la red, por lo general cuesta más que el copago dentro de la red.

GASTO MAXIMO

Es el gasto máximo que se realiza durante un período de cobertura (generalmente un año) antes de que su seguro o plan de salud comience a pagar el 100 % de los beneficios esenciales de atención médica cubiertos por su plan. El gasto máximo incluye el deducible anual y también puede incluir cualquier costo compartido que pueda  tener una vez cubierto el  deducible. Para la mayoría de los planes de salud del año 2015, el gasto máximo para un individuo fue de $ 6,600 y $ 13,200 para una familia. Estas cifras aumentarán en 2016.

PRE-AUTORIZACION

Es la decisión de su seguro o plan toma acerca de si un servicio, tratamiento, receta o equipo médico sea necesario por razones médicas. A veces se le conoce como autorización previa, pre-autorización o pre-aprobación. El plan o seguro pueden requerir dicha autorización antes de que usted reciba ciertos servicios, excepto en casos de emergencia. La autorización previa no significa que el seguro o plan cubrirá el servicio o artículo.

PRIMA

La cantidad que debe pagar a la compañía de seguros o a su plan médico por la cobertura de salud y de medicamentos recetados. Usted y/o su empleador usualmente pagan esa cantidad mensual, trimestral o anualmente.

SERVICIOS PREVENTIVOS

Atención médica de rutina que incluye exámenes, revisiones y consejos de salud al paciente para prevenir enfermedades y otros problemas relacionados con la salud, detectar y combatir enfermedades en una etapa temprana –cuando es probable que funcione mejor un tratamiento-. Los servicios preventivos pueden incluir: vacunas para la influenza (flu) y neumonía, mamografías, exámenes de salud mental y depresión, y/o pruebas de presión arterial, dependiendo de lo que sea recomendable para usted.

MEDICO DE CABECERA (medico de cuidados primarios)

Es el medico a quien generalmente consulta para tratar la mayoría de los problemas de salud. Es quien se asegura de que usted obtenga la atención medica necesaria para mantenerlo sano. También se encarga de consultar y  remitir al paciente con otros médicos o proveedores de salud en caso necesario. En la mayoría de los planes o seguros médicos es necesario que usted consulte a su médico de cabecera antes de ver a un especialista.

ESPECIALISTA

Es el médico que se dedica a un área específica de la medicina o a un grupo de paciente en específico para diagnosticar, administrar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Un especialista que no es un médico, es un proveedor que posee más entrenamiento en un área específica del cuidado médico.